別紙

鳥取大学グローバルCOEプログラム「乾燥地科学拠点の世界展開」

平成２１年度英会話研修参加申込書

平成　　年　　月　　日

１．氏名

　　日本語　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　姓　　　　　　　　　　　　　名

　　英語　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　姓　　　　　　　　　　　　　名

２．生年月日　　西暦　　　　年　　月　　日

３．所属　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　年次（学生の場合）

４．連絡先

　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　TEL:　 Email:

５．英語成績

　　TOEIC 点　　　　　年　　月

　　TOEFL 点　　　　　年　　月

英検　　　　　 級　　　　　年　　月

　　その他　　　　　　　　　　　　　　

※英語試験の成績が分かる書類（写し可）を添付してください。

６．指導教員確認欄（学生の場合）

　　指導教員氏名　　　　　　　　　　　　印